Formulaire de membre Complétez le formulaire suivant pour devenir membre. L’adhésion au coût de 10$ par famille est d’une durée de 365 jours. Je donne mon consentement à Cible Famille Brandon pour la collecte de mes renseignements personnels. * Je donne mon consentement à Cible Famille Brandon pour la collecte de mes renseignements personnels. Nom membre 1 * Prénom membre 1 * Date de naissance membre 1 Téléphone 1 Courriel membre 1 * Téléphone 2 Situation d'emploi membre 1 * Temps pleinTemps partielTemporaire / saisonnierAux étudesÀ la retraiteSans emploiParent au foyerCongé parentalAutreJe préfère ne pas répondre Situation d'emploi – Autre * Nom membre 2 Prénom membre 2 Date de naissance membre 2 Téléphone 1 Courriel membre 2 Téléphone 2 Situation d'emploi membre 2 Temps pleinTemps partielTemporaire / saisonnierAux étudesÀ la retraiteSans emploiParent au foyerCongé parentalAutreJe préfère ne pas répondre Situation d'emploi – Autre Nous attendons un enfant. * Oui Non Date prévue de l’accouchement ou de l’adoption * Enfants 1 Prénom * Nom de famille * Date de naissance * Lien avec membre 1 * PèreMèreBeau-pèreBelle-mèreFamille d'accueilGrand-pèreGrand-mèreTanteOncleAmi.e de la famille / colocataireAutre Lien avec membre 2 * – Select –PèreMèreBeau-pèreBelle-mèreGrand-pèreGrand-mèreTanteOncleAmi.e de la famille / colocataireAutre Ajouter un enfant Statut familial – Autre * Statut familial * – Select –BiparentaleMonoparentaleSoloparentaleRecomposéeGarde partagéeFamille d'accueilParent de personnes majeuresGrands-parentsAutre Adresse * Municipalité * – Select –BerthiervilleLanoraieLavaltrieLa Visitation-de-l’Île DupasMandevilleMunicipalité de St-Gabriel-de-BrandonSt-BarthélémySt-Cléophas-de-BrandonSt-CuthbertSt-DamienSt-DidaceSte-ÉlisabethSte-Geneviève-de-BerthierSt-Ignace-de-LoyolaSt-NorbertVille St-GabrielAutres Municipalité – Autre * Code postal * Êtes-vous à faible revenu ? * Oui Non Grille de faible revenu * 1 personne : 21 522 $ et moins2 personnes : 26 794 $ et moins3 personnes : 32 939 $ et moins4 personnes : 39 993 $ et moins5 personnes : 45 358 $ et moins6 personnes : 51 159 $ et moins7 personnes et plus : 56 957 $ et moins Infolettre * Je désire recevoir l’infolettre par courriel Je désire recevoir l’infolettre par la poste Je ne désire pas recevoir l’infolettre Comment avez-vous entendu parler de Cible Famille Brandon ? * Ami.e / FamilleDéjà été membrePublicité / journauxÉcoleActivité de Cible Famille BrandonSite Internet et réseaux sociauxAu travailAutre organismeClinique de vaccinationCours prénatauxCLSC / 811DPJAutre Autorisez-vous Cible Famille Brandon à vous appeler pour participer à des activités en fonction de votre profil ou du groupe d’âge de vos enfants ? * Oui Non Autorisez-vous Cible Famille Brandon à utiliser des photos prises de vous ou de vos enfants lors des activités afin de faire la promotion de l’organisme. * Oui Non Je m’engage à lire et respecter le code de vie de l’organisme. * Je m’engage à lire et respecter le code de vie de l’organisme. Validate Email Les avantages d'être membre En savoir plus
